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整理 | 医学界报道组
2025年8月29日至9月1日，欧洲心脏病学会（ESC）年会暨世界心脏病学大会在西班牙马德里盛大召开。作为领域的年度重磅事件，《2025 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》（以下简称“新指南”）的发布引发全球关注——距离2021年版指南已过去4年，这期间瓣膜性心脏病（VHD）介入治疗技术飞速迭代，临床证据持续积累，新指南的更新不仅覆盖了主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣等全瓣膜领域，更以“循证为基、个体化导向”的原则，为全球医生提供了更精准的诊疗依据。
尤其值得关注的是，我国在二叶式主动脉瓣、单纯主动脉瓣反流等领域的临床经验与器械研发成果，多次与新指南推荐方向呼应，彰显了中国在瓣膜介入领域的全球影响力。
一、主动脉瓣介入：适应证大幅放宽，覆盖更多高危与复杂患者
主动脉瓣疾病是VHD中的重点人群，新指南对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的调整最为瞩目，核心趋势是“降低年龄门槛、纳入复杂病变”。
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TAVR适应证年龄首次下调至70岁
2021年版指南将TAVR推荐年龄设定为≥75岁，而新指南基于大量临床证据，将这一标准下调至≥70岁：对于解剖结构合适的三叶瓣重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR被列为I A类指征。这一调整的背后，是TAVR技术的成熟——新一代器械的安全性、耐久性显著提升，且70岁以上患者接受TAVR后，在死亡、卒中、再入院等终点事件上的获益已不劣于传统外科手术。
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二叶瓣、主动脉瓣反流首次获明确推荐
我国是二叶式主动脉瓣狭窄（BAV）高发国家，同时单纯性主动脉瓣反流患者数量众多。新指南首次将这两类病变纳入TAVR适应证：
对于外科手术风险较高、解剖合适的重度BAV患者，推荐考虑TAVR（IIb B类）；
症状明显、不适合外科手术且解剖适宜的重度主动脉瓣反流患者，也可考虑TAVR（IIb B类）。
事实上，我国早在之前的共识中，就已提出类似推荐，不仅将70岁以上列为TAVR绝对适应证，更详细规范了BAV和主动脉瓣反流的手术策略与并发症处理，为全球指南更新提供了“中国数据”支持。
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混合性主动脉瓣病变终于有了手术指征
临床中，部分患者同时存在主动脉瓣狭窄与反流（即“混合性病变”），此前因缺乏明确指南推荐，诊疗常陷入困境。新指南明确：
有症状、中度混合性病变（狭窄+反流）且平均跨瓣压差≥40mmHg或最大流速（Vmax）≥4.0m/s的患者，推荐干预（I B类）；
无症状但Vmax≥4.0m/s、左心室射血分数（LVEF）＜50%（排除其他病因）的患者，也需干预（I C类）。
这一更新基于病理生理学证据：混合性病变会导致更严重的血流动力学障碍，早期干预可避免左心功能不可逆损伤。
二、二尖瓣介入：TEER全面升级，TMVI突破MAC治疗瓶颈
二尖瓣反流是临床最常见的瓣膜病变之一，新指南对经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）和经导管二尖瓣植入（TMVI）的推荐，标志着二尖瓣介入进入“精准分层、扩大覆盖”新阶段。
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TEER指征三级跳：FMR升Ia，DMR升IIa，AFMR首入列
TEER是二尖瓣反流介入的核心技术，新指南基于COAPT、RESHAPE-HF-2等里程碑研究，对其适应证进行重大升级：
继发性二尖瓣反流（FMR，由心衰等心室病变引发）：症状性重度FMR患者，TEER从IIa类升级为I a类，意味着“强烈推荐”——这类患者接受TEER后，心衰住院率和死亡率显著降低；
原发性二尖瓣反流（DMR，由瓣叶本身病变引发）：外科高风险、解剖合适的重度DMR患者，TEER从IIb类升级为IIa类，得益于新一代器械（如更大夹子、更灵活输送系统）和团队经验提升，复杂解剖患者也能获益；
房性继发性反流（AFMR，由房颤引发）：GDMT药物治疗后仍有症状的重度AFMR患者，首次被列为TEER适应证（IIb B类），而外科手术为IIa类——填补了房颤相关反流的介入治疗空白。
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TMVI首次用于二尖瓣瓣环钙化（MAC）
二尖瓣瓣环钙化（MAC）是老年患者的常见问题，钙化的瓣环会导致外科置换/修复难度极高，手术风险陡增。新指南首次推荐：解剖合适的高危MAC患者，可考虑TMVI（IIb类）。
这一突破与美国FDA近期批准Tendye器械用于MAC的TMVI治疗相呼应。临床中，MAC患者常合并房颤、卒中风险升高，TMVI通过“经导管植入瓣膜”避开钙化区域，为外科禁忌患者提供了新选择——目前可使用TAVR球扩瓣或专门研发的二尖瓣瓣膜完成手术。
三、三尖瓣与瓣中瓣：从探索到推荐，介入治疗成新选择
三尖瓣病变曾被称为“被遗忘的瓣膜”，而人工瓣膜衰败后的二次治疗也长期面临困境，新指南的更新彻底改变了这一现状。
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三尖瓣介入从IIb升IIa：TEER与置换均获证据支持
2021年指南仅建议“有经验中心探索”三尖瓣介入（IIb类），新指南基于TRILLUMINATE和TRISCEND II两项RCT研究，将推荐级别提升至IIa类：
TRILLUMINATE研究显示，三尖瓣TEER比药物治疗降低全因死亡/三尖瓣手术、心衰住院的复合终点风险，且改善生活质量；
TRISCEND II研究证实，经导管三尖瓣置换（使用EVOQUE瓣膜）比药物治疗更能改善症状，还能促进右心室逆向重塑（即右心功能恢复）。
指南同时强调：需排除重度右室功能障碍或毛细血管前肺动脉高压，确保患者能从介入治疗中获益。
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瓣中瓣植入升级：二、三尖瓣均获IIa推荐
人工瓣膜衰败（如生物瓣钙化、机械瓣血栓）后，再次开胸手术风险极高。新指南将“经导管瓣中瓣植入”（在衰败瓣膜内植入新瓣膜）的推荐级别从IIb类提升至IIa类：
适用于外科中高风险的主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣衰败患者；
二尖瓣瓣中瓣植入需特别注意左心室流出道阻塞风险（尤其小心室、肥厚患者），经股静脉/经房间隔路径是优选。
四、外科手术与抗栓：优化策略，兼顾疗效与安全性
除了介入治疗，新指南对传统外科手术和抗栓方案的调整也极具临床价值，核心是“减少创伤、简化方案”。
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外科手术：主动脉瓣修复升级，微创二尖瓣首推
主动脉瓣修复：部分重度主动脉瓣反流患者，在有经验中心，修复术从IIb类升级为IIa类，替代置换术——修复术可避免机械瓣抗凝相关出血，或生物瓣衰败的二次手术，长期耐久性证据日益充足；
微创二尖瓣修复：首次推荐右胸小切口微创修复（IIb类）——一项RCT显示，与传统胸骨切开术相比，微创术式住院时间缩短、术后6周体力活动改善，12周时安全性和有效性相当，适合追求快速康复的患者。
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同期房颤处理：左心耳封堵+消融升为I类
瓣膜病患者常合并房颤，二者相互加重（房颤加剧反流，反流诱发房颤），且血栓栓塞风险高。新指南将“瓣膜外科手术同期行房颤消融+左心耳封堵”从IIa类升级为I类：
LAAOS III研究证实，CHADS-VASc评分≥2分的房颤患者，手术中封堵左心耳，随访3.8年卒中/全身性栓塞风险降低33%；
同期房颤消融可提高窦性心律维持率，减少术后抗凝依赖。
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抗栓方案大简化：TAVR不用双联抗板，机械瓣不用桥接
抗栓治疗是瓣膜术后的关键环节，新指南摒弃了复杂方案，更强调“个体化、低风险”：
TAVR术后：除非有明确指征（如急性冠脉综合征），否则不建议双联抗血小板治疗（DAPT，III B类）；无口服抗凝药（OAC）指征者，推荐低剂量阿司匹林（75-100mg/d）治疗12个月（I A类），之后考虑长期服用（IIa C类）；有OAC指征者（如房颤），直接用OAC（I B类）；
机械瓣术后：植入新一代主动脉机械瓣的患者，接受非心脏手术时，术前3-4天停用维生素K拮抗剂（VKA），无需低分子肝素桥接（I类）——可减少出血风险；
生物瓣术后：术后3个月内可用VKA（I类）或新型口服抗凝药（NOAC，IIb类），3个月后考虑长期低剂量阿司匹林（IIb类）；
瓣膜修复术后：外科二、三尖瓣修复后，给予3个月抗凝（VKA或NOAC，IIa类），出血高风险者仅需抗血小板治疗（IIb类）。
五、总结：指南更新的三大核心趋势与中国贡献
2025 ESC/EACTS瓣膜指南的更新，并非简单的“指征调整”，而是折射出VHD诊疗的三大趋势：介入治疗更积极（年龄放宽、病变覆盖扩大）、评估更个体化（结合手术风险、解剖条件、患者偏好）、方案更循证（基于最新RCT研究，摒弃无效措施）。
值得骄傲的是，我国在多个领域走在了全球前列：无论是《中国TAVR专家共识》提前推荐二叶瓣和主动脉瓣反流的TAVR治疗，还是《经导管三尖瓣介入治疗中国专家共识2024》规范三尖瓣介入流程，亦或是自主研发的ValveClamp（世界首个经心尖二尖瓣夹合器）、ReAces（可穿刺封堵器）等器械走向国际，中国医生和研究者始终在为全球瓣膜诊疗贡献“中国智慧”。
未来，随着更多长期临床数据的积累和器械的创新，瓣膜性心脏病的诊疗将进一步向“微创化、精准化、全程化”迈进，而2025版指南无疑为这一进程奠定了坚实基础。
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责任编辑：银子
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